Formulaire de rendez-vous

(TITRE : Visite médicale - Prénom Nom)

DEPARTEMENT DES URGENCES DE LOS SANTOS
VISITE MEDICAL

INFORMATIONS PERSONNELLE

Nom :

.....

Prénom :

......

Âge :

......

Adresse :

.....

Numéro de téléphone :

....

Créneau voulu (faire plusieurs proposition) :

JJ/MM / JJ/MM / JJ/MM

La visite médicale vous coûtera la somme de deux cent cinquante dollars.

Dans le cadre d'une visite médicale du permis de port d'arme, merci de joindre le créneau mis à disposition par le département ((discord, annonce civil.))
Dans le cadre d'une visite médicale en dehors de ce processus, choisissez votre date de rendez-vous.

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